[붙임2.]

입 찰 참 가 신 청 서

입찰

개요

입찰건명

2024년 동삼종합사회복지관

식자재 납품

입찰일자

2023년  월  일

신청인

상 호 명

사업자번호

업    태

종     목

대 표 자

(인)

주민등록번호

(앞자리만표시)

주    소

전화번호

핸 드 폰

시설

현황

작업장규모

창고규모

작업장위치

냉장/냉동고

차량

현황

냉장/냉동차

기     타

납품가격기준

도매(     ),  소매(     ),  기타(     )

물품구입방법

경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매(   ), 기타(   )

납품소요시간

시간  분 (거리:  km)

입찰보증금

보증금액

사용인감

본 건의 입찰 및 계약에 사용할

인감을 다음과 같이 신고합니다.

보증금율

납부방법

대리인

본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.

소    속

전 화 번 호

성    명

주민등록번호

2024년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다.

202   .      .    .

신청인 :             (인)

사회복지법인불국토 동삼종합사회복지관장 귀하

[붙임 4.]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 원 - 1사고당: 원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡), 기타 ( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황 (※식품처리자 건강진단서 1부 첨부)	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 0명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2023년도 11월 기준 납품실적 ※별지3 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 :소독업체명( )소독방법( ) 연소독횟수( ) ○ 차량 :소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( )		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2024. 11월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )		필수

[붙임6.]

납품 거래 실적 현황서

▶ 복지관 등의 사회복지기관 납품 (3년이내 10곳 이상 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처	비고

(※ 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2023년   월   일

제출업체명 :              (인)

[붙임7.]

개인정보 활용 동의서

동삼종합사회복지관은 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 2023년 동삼종합사회복지관 식자재 납품업체 선정 입찰과 관련하여 개인정보를 다음과 같이 처리합니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

1) 고유식별정보 : 성명, 주민등록번호

2) 개인정보 : 주소, 전화번호, 이메일, 직장, 경력 등 제출하는 모든 정보

2. 개인정보수집·이용목적

1) 2023년 동삼종합사회복지관 급식서비스 식자재 납품업체 선정 입찰에 필요한 서류

2) eaT공공급식전자조달시스템((https://ns.eat.co.kr/NeaT/eats/index.html)에 필요한 경우

3. 개인정보 및 고유식별정보의 보유 및 이용기간

1) 모든 추천자 및 수상후보자의 정보

- 보유기간 : 계약만료일까지

- 보유이유 : 심사, 평가 및 사후관리 유지, 추가 선정 및 재추천 여부

조회, 향후 선정 가능 등

※ 추천자나 수상후보자가 개인정보의 삭제를 원하는 경우 지체없이 해당 정보를 삭제합니다.

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

정보주체는 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입찰에 관한 사항은 무료처리 됩니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2023년   월    일

서약자 :           (인)

사회복지법인 불국토 동삼종합사회복지관 귀중