응급처치 동의서

아동 성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

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보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

(이 름)	(시간/기간)	(전화번호)
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(이 름)	(전화번호)
아동과의 관계：	는	로 연락할 수 있습니다.
아동과의 관계：	는	로 연락할 수 있습니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다.

(비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류

번호

병원(병원 명과 전화번호 기재)

의사